17. september er alþjóðadagur öryggis sjúklinga. Með öryggi sjúklinga er átt við að sjúklingar hljóti ekki skaða af þeirri þjónustu sem ætlað er að bæta heilsu þeirra og lífsgæði. Það er ekki eins auðvelt og ætla mætti, því heilbrigðisþjónusta er flókin og hefur flækjustig vaxið hraðar en geta mannsins til að aðlagast þeim breytingum sem fylgja.

Talið er að allt að 10% sjúklinga á sjúkrahúsum verði fyrir einhvers konar atviki. Með atviki er átt við að eitthvað megi betur fara við greiningu, meðferð eða umönnun sjúklings, hvort sem það veldur honum miska eður ei. Alvarleg atvik eru sem betur fer lítill hluti atvika, en þó voru 60 alvarleg atvik tilkynnt til Embættis landlæknis á liðnu ári.

Það er skylda okkar að draga lærdóm af hverju einasta atviki. Embætti landlæknis ber að rannsaka alvarleg atvik til að „finna á þeim skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að slík atvik eigi sér ekki aftur stað“, eins og segir í lögum sem um embættið gilda.

Þannig er markmið rannsóknar að koma á umbótum, en ekki að finna blóraböggla. Rannsóknir sýna að þegar alvarleg atvik verða er sjaldan einhverju einu um að kenna heldur leggst margt á eitt, jafnan bæði mannlegir og kerfislægir þættir.

Þar sem orsakir alvarlegra atvika geta verið margslungnar og heilbrigðisþjónusta jafnan flókin, þurfa þeir sem um atvikin fjalla að hafa til að bera umfangsmikla þekkingu og reynslu.

Alvarlegt atvik snertir mest þann sem fyrir verður og getur haft hörmulegar afleiðingar fyrir sjúkling og ástvini. Því þarf að leita allra leiða til að fyrirbyggja alvarleg atvik. Hérlendis er hvað brýnast að bæta mönnun; að tryggja að fjöldi starfsmanna sem og menntun, reynsla og þjálfun þeirra sé í takti við starfsemi og verkefni hverju sinni.

Þá þarf vinnuskipulag allt, verkferlar og menning að styðja við öryggi.

Alvarlegt atvik er einnig gríðarlegt áfall fyrir þá heilbrigðisstarfsmenn sem næstir standa. Á liðnum árum hefur oft verið rætt um réttaröryggi heilbrigðisstarfsmanna. Árið 2015 skilaði starfshópur skýrslu um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu.

Starfshópnum var falið að gera tillögur að verklagi í tengslum við tilkynningar og rannsókn vegna óvæntra dauðsfalla í heilbrigðisþjónustu, sem ætla má að rekja megi til mistaka, vanrækslu eða óhappatilviks við meðferð. Markmiðið var að tryggja að löggjöf, verklag og rannsókn vegna óvæntra dauðsfalla í heilbrigðisþjónustu, verði með sem bestum hætti.

Hópurinn lagði fram tillögur sem því miður hafa ekki, enn sem komið er, náð fram að ganga. Forsenda þess að nauðsynlegar umbætur verði á þessu sviði er endurskoðun á þeirri lagaumgjörð sem við á og brýnt að þeirri vinnu verði flýtt.

Það er mikið óréttlæti ef heilbrigðisstarfsmaður þarf að svara til saka fyrir atvik þar sem til dæmis undirmönnun eða aðrir kerfisbundnir ágallar réðu mestu. Vissulega getur komið fyrir að starfsmaður valdi atviki með ásetningi eða stórkostlegri vanrækslu, en það er sem betur fer afar sjaldgæft.

Í langflestum tilvikum er um að ræða fólk sem mætir til krefjandi vinnu til að gera sitt besta, oft við erfiðar aðstæður.

Það er þekkt erlendis frá að ef hart er gengið fram gagnvart einstaklingum þegar alvarleg atvik verða, getur það haft þær afleiðingar að fólk ráði sig síður til starfa þar sem hætta á atvikum er hvað mest.

Eins, að fólk skýri síður frá atvikum, en þá kann að glatast mikilvægur lærdómur og tækifæri til umbóta. Það er farsælla að leggja áherslu á þá kerfislægu þætti sem þarf að laga.

Með því verður starfsumhverfi heilbrigðisstarfsmanna öruggara og öryggi sjúklinga jafnframt meira.