Þegar um er að ræða fullorðið fólk sem þegar hefur fengið eitt kuðungsígræði hafa Sjúkratryggingar almennt metið að ekki geti talist brýnt, í skilningi laga um sjúkratryggingar, að fá annað ígræði. Þetta kemur fram í svari stofnunarinnar við fyrirspurn Fréttablaðsins en spurt var um tíðni og ástæðu þess að SÍ hafni því að niðurgreiða slíkar aðgerðir fyrir einstaklinga þegar það vill fá ígræði í bæði eyru.

Nýverið var greint frá því að Sigríður Matthildur Aradóttir hafði betur gegn stofnuninni eftir að hún kærði ákvörðun þeirra um að hafna henni niðurgreiðslu á aðgerð á kuðungsígræðslu í öðru eyra hennar en fyrir hafði hún fengið ígræði í hitt eyrað.

Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands, SÍ, er afar fátítt að sótt hafi verið um aðra kuðungsígræðslu fyrir fullorðinn einstakling.

Í svari SÍ segir að ekki hafi verið teknar saman nákvæmar upplýsingar um þann fjölda sem hefur sótt um að fara í slíkar aðgerðir, en að það sé afar fátítt að sótt hafi verið um aðra kuðungsígræðslu fyrir fullorðinn einstakling. Þá segir að þegar kemur að börnum og ungmennum hafi þær umsóknir verið samþykktar vegna máltöku og málþroska og þá hafa kuðungsígræðslur í bæði eyru verið metnar brýnar þegar sótt er um greiðsluþátttöku fyrir börn og ungmenni.

„Flestar umsóknir hafa verið samþykktar. Á árunum 2015 til 2021 bárust 78 umsóknir um kuðungsígræðslu, og nú á vormánuðum höfðu verið framkvæmdar aðgerðir vegna 71 umsóknar. Afar fáum umsóknum hefur verið synjað, en stærsti hluti þeirra fáu mála sem eftir standa eru mál þar sem ígræðsla hefur enn ekki farið fram. Það kemur fyrir að ekki verði af samþykktum aðgerðum eða að þeim seinki umtalsvert, þó það sé ekki algengt,“ segir í svarinu.

Sigríður Matthildur fékk staðfestingu á því nýlega að hún fær að fara í annað kuðungsígræði og Sjúkratryggingar niðurgreiða aðgerðina.
Fréttablaðið/Aðsend

Ekki brýn þörf

Í viðtali við Sigríði Matthildi kom fram að ástæða þess að SÍ hafnaði henni um niðurgreiðslu væri sú að ekki hafi verið talið „brýn þörf“ á aðgerðinni. Spurð hvers vegna það er ekki talið brýn nauðsyn að manneskja með skerta heyrn fari í slíka aðgerð segir í svari SÍ að sá skilningur hafi verið lagður í þetta orðalag, brýn meðferð, að samkvæmt læknisfræðilegu mati geti viðkomandi sjúklingur ekki verið án meðferðarinnar.

Þá segir að það sé í takt við almenna notkun hugtaksins i lögum og reglugerðum og vísi til þess að málið sé „algerlega nauðsynlegt og þoli illa bið“. Fram kemur að hvert mál sé metið og þegar ákveðið er hverjir fá tvöfalda kuðungsígræðslu samþykkta er horft til læknisfræðilegrar nauðsynjar, það er að þörfin sé brýn eins og lög gera kröfu um, en einnig tekið tillit til jafnræðis einstakling.

Áttaði sig ekki á því að það þyrfti að kæra

Sigríður Matthildur kvartað um það í viðtali við Fréttablaðið eftir að niðurstaða í máli hennar var ljós að þegar hún fékk fyrst neitun hafi hún ekki áttað sig á því að hún gæti kært niðurstöðuna.

Spurð hvort að fólk, sem fær neitun, sé bent á hvað þau geti gert til að mótmæla þeirri ákvörðun segir í svari SÍ að í ákvörðunum þeirra sé bent á heimild til þess að fá ákvörðun nánar rökstudda og upplýsingar um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þá segir enn fremur að þátttaka SÍ í kuðungsígræðslum byggi á brúarsamningi Sjúkratrygginga, Heyrnar- og talmeinastöðvar og Landspítala til þriggja ára og að slíkum samningum sé aðeins ætlað að setja umgjörð til ákveðins tíma um meðferðir sem hafa verið framkvæmdar erlendis eða með aðkomu erlends sérfræðings á Íslandi, en unnið er að flutningi þeirra til Íslands án aðkomu erlends sérfræðings.

Á samningstímanum fara mál í gegn um sömu málsmeðferð Sjúkratrygginga og þegar óskað er eftir greiðsluþátttöku í brýnni meðferð erlendis sem ekki er hægt að veita hér á landi.

Þá kemur fram að þegar greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga byggir á slíkum samningi hafi svarbréfið yfirleitt aðeins verið sent til þess sem sendi umsóknina, það er læknisins eða sjúkrastofnunarinnar en að því verklagi hafi nú verið breytt og einstaklingum líka sent svarbréfið.

„ Í svörum til einstaklinga er bent á heimild til þess að fá ákvörðun nánar rökstudda og veittar upplýsingar um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála,“ segir að lokum.