Fannar Ásgrímsson hélt nýlega erindi á vegum Siðfræðistofnunar í Háskóla Íslands og ræddi þar ýmis siðferðislega álitamál er tengjast bólusetningum barna. 

Hann telur að fyrsta skrefið hér á landi sé að efla fræðslu og upplýsingjagjöf til foreldra og tryggja að eftirlit og eftirfylgni með bólusetningum sé í lagi áður en farið er í harkalegri aðgerðir, eins og að skylda bólusetningar barna.

„Áhyggjur foreldra um öryggi bólusetninga eru oft og tíðum til komnar vegna rangra eða misvísandi upplýsinga sem finna má á vefsíðum og samfélagsmiðlum. Það er engu að síður mikilvægt að læknar og heilbrigðisstarfsfólk geri ekki lítið úr áhyggjum þessara foreldra því það getur ýtt undir hugmyndir þeirra á skaðsemi bólusetninga,“ segir Fannar í samtali við Fréttablaðið.  

Hann segir þetta sem betur fer fámennan hóp en heilbrigðisstarfsfólk þurfi að vera tilbúið að hlusta á áhyggjur þessara foreldra á sama tíma og efla þurfi fræðslu og aðgengi að upplýsingum um virkni og mikilvægi bólusetninga. 

„Á Íslandi er almennt mjög jákvætt viðhorf til bólusetninga og hefur ekki verið talin þörf á því að binda þær í lög þar sem þátttaka er mjög góð,“ segir Fannar. 

Fannar skilaði í vor lokaritgerð í meistaranámi í hagnýtri siðfræði undir leiðsögn Vilhjálms Árnasonar prófessors, þar sem hann fór yfir sögu bólusetninga og skoðaði hvort færa megi traust siðferðileg rök fyrir bólusetningum barna bæði með tilliti til velferðar þeirra og ýmissa lýðheilsu- og kostnaðarsjónarmiða. Auk þess gerði hann grein fyrir helstu efasemdum um gagnsemi og öryggi þeirra. 

200 ár síðan hafið var að bólusetja

Í erindi sínu fór Fannar stuttlega yfir upphaf bólusetninga í þeirri mynd sem við þekkjum í dag, en rúm 200 ár eru síðan að hafið var að bólusetja fólk gegn bólusótt. Í seinni tíð hefur svo þeim sjúkdómum fjölgað sem bólusett er við. Með bólusetningum hefur þannig tekist að draga úr tilfellum og dánartíðni vegna sjúkdóma eins og kíghósta, barnaveiki og stífkrampa og halda aftur af útbreiðslu mislinga og mænusóttar víða um heiminn.
 
„Bólusetningar og aukið aðgengi fólks að hreinu vatni eru þær tvær framfarir í mannskynssögunni sem hafa haft hvað best áhrif á fólksfjölgun og lækkun dánartíðni í heiminum, en það er talið að með bólusetningum sé komið í veg fyrir tvær til þrjár milljónir dauðsfalla á hverju ári,“ segir Fannar. 

Hjarðónæmi helsti ávinningur bólusetninga

Skammtíma markmið bólusetninga er að einstaklingurinn þrói með sér ónæmi og gegn sjúkdómum, en helsti ávinningur bólusetninga felst í hinu svokallaða hjarðónæmi. Hjarðónæmi myndast ef bólusetningarhlutfall helst nægilega hátt og þannig næst að halda smitsjúkdómum í skefjum.

Fannar segir mjög mikilvægt að viðhalda hjarðónæminu því samfélagið allt nýtur þá góðs af því, þá sérstaklega þeir sem ekki er hægt að bólusetja til dæmis sökum aldurs eða undirliggjandi sjúkdóma.

Ekki allir sannfærðir

Þrátt fyrir það eru ekki allir sannfærðir og segir Fannar deilur um bólusetningar snúist einna helst um bólusetningar barna því þar er um að ræða varnarlausa og ósjálfráða einstaklinga sem beri að vernda sérstakega umfram fullorðna. Þeim spurningum sem varpað er fram í þeirri umræðu tengist oftast velferð barnanna og hvernig best sé að tryggja hana.

Þá hafa einnig skapast umræður um öryggi og virkni bólefnanna sjálfra og nefnir hann þar sérstaklega rannsókn breska læknsins Andrew Wakefield, sem birtist í læknaritinu The Lancet. Þar hélt Wakefield því fram að tengsl væru á milli einhverfu og bóluefnis gegn mislingum, rauðum hundum og hettusótt. Síðar kom í ljós að staðhæfingar læknisins voru byggðar á blekkingum. Greinin var síðar dregin til baka og Wakfield sviptur lækningleyfi sínu. 

Fannar segir að grein Wakefield sé dæmi um slíka umræðu sem olli miklum skaða. Því þrátt fyrir ekki hafi tekist að sýna fram á nein tengsl á milli bólusetninga og einhverfu að þá lifi mýtan um þessi tengsl góði lífi og ennþá megi greina ótta hjá sumum foreldrum.

Hann segir því mikilvægt að heilbrigðiskerfið sé vel í stakk búið til að eiga samtal við þá foreldra sem hafi efasemdir og vilji fá frekari upplýsingar um einstaka bóluefni eða bólusetningar almennt.

Ekki góð lausn að skylda bólusetningar

Fannar kom aðeins inn á umræður í tengslum við tillögu borgarfulltrúa um að bólusetningar barna yrðu gerðar að skilyrði fyrir leikskóladvöl. Hann er ekki hlynntur slíkum aðgerðum og telur þær í raun geta haft öfug áhrif og orðið til þess að auka tortryggni þeirra foreldra sem hafi spurningar eða efasemdir. 

Hann segir að það sem verra er við slíkar aðgerðir er að það gæti leitt til þess að óbólusett börn safnist saman í sérstökum dagvistunarúrræðum og séu þá enn útsettari fyrir þessum sjúkdómum. 

Hann telur auk þess að til þess að sátt væri um slíka ákvörðun þyrfti ákvörðunin um að skylda bólusetningar að vera tekin af löggjafanum en ekki innan sveitarfélaga til að koma í veg að fólk sem vildi forðast þær myndi einfaldlega færa sig til um sveitarfélag. 

Fræðsla, upplýsingagjöf og eftirlit

Áður en farið er í slíkar aðgerðir telur Fannar að fyrsta skrefið hér á landi sé frekar að tryggja að eftirlit og eftirfylgni með bólusetningum sé í lagi. Fannar bendir á að Þórólfur Guðnason sóttvarnalæknir hafi greint frá því í fjölmiðlum að þátttaka í bólusetningum sé almennt viðunandi og að ástæður þess að foreldrar bólusetji ekki börn sín megi fremur skrifa á bresti í kerfinu en ásetning foreldra og að vinna sé hafin við að bæta úr því.

„Að mínu mati er mun mikilvægara að brugðist sé við strax með því að efla fræðslu og upplýsingagjöf til foreldra um mikilvægi bólusetninga. Ég tel líka að Landlæknisembættið þurfi að komast betur inn í nútímann hvað varðar vettvang og framsetningu upplýsinga um gagnsemi og ávinning bólusetninga“ segir Fannar og bætir við:

„Foreldrar búa fæstir yfir þeirri þekkingu sem er nauðsynleg til að greina á milli hvað er satt og hvað ekki í umræðunni um bólusetningar, en með aðgengilegri upplýsingum og fræðslu er hægt að upplýsa foreldra um öryggi og ávinning þeirra. Landlæknisembættið heldur úti góðri heimasíðu með ítarlegu efni, en staðreyndin er sú að margir foreldrar leita ekki upplýsinga á vefsíðum stofnanna, heldur sækja frekar í upplýsingar og umræður á samfélagsmiðlum eins Facebook og Twitter eða á umræðurvettvangi eins og Reddit. Ég ætla ekki endilega að leggja það til að Landlæknisembættið dembi sér í umræður á Reddit, en fyrsta skrefið verið að láta aðeins til sín taka í umræðum á samfélagsmiðlunum. “ segir Fannar.

Sjálfræði, skaðleysi, velgjörð og réttlæti

Í erindi sínu fór Fannar stuttlega yfir siðalögmálin sem hann notaðist við í ritgerðinni. Um er að ræða siðalögmáin um sjálfræði, skaðleysi, velgjörð og réttlæti sem sett voru fram af bandarísku heimspekingunum Tom Beauchamp og James Childress árið 1979 í bókinni Principles of Biomedical Ethics, sem er eitt þekktasta ritið innan lífsiðfræðinnar.

Fannar segir að öll tengist þessi siðalögmál gildum sem við tileinkum okkur dagsdaglega og miðlum áfram til barnanna okkar með ýmsum leiðum. Við kennum börnunum okkar að þau eigi ekki að segja ósatt, ekki að meiða aðra, vera hjálpsöm og að gera ekki upp á milli.

Hann segir sjálfræðilögmálið vandmeðfarið í tengslum við bólusetningar ungbarna þar sem viðfang heilbrigðisþjónustunnar sé ekki sjálfráða einstaklingur. Því sé mikilvægt að heilbrigðisstarfsfólk komi fram af virðingu við börn og foreldra og miðli til þeirra sönnum og réttum upplýsingum um þann ávinning og áhættu sem fylgi bólusetningum. Það sé svo í höndum forráðamanna að taka ákvörðun um velferð barnanna.

„En ákvarðanir foreldra geta svo auðvitað stangast á við álit og ráðleggingar lækna og heilbrigðisstarfsfólks eins og er raunin þegar foreldrar kjósa að hafna bólusetningum,“ segir Fannar.

Skaðleysislögmálið snýst síðan um að valda ekki skaða og samkvæmt því hvílir rík skylda á heilbrigðisstarfsfólki um að valda ekki skjólstæðingum sínum skaða.

„En þetta nær ekki bara til heilbrigðisstarfsfólks því að ef foreldrar ákveða að hafna bólusetningum fyrir börn sín fjölgar hugsanlegum smitberum í samfélaginu. Ef hjarðónæmi dvínar aukast líkurnar á faraldri og á því að fleiri smitist og skaðist af völdum sjúkdómsins. Foreldrum ber því að gæta þess að ákvarðanir og aðgerðir þeirra valdi ekki öðrum skaða, hvorki þeirra eigin börnum né öðrum,“ segir Fannar.

Hann segir foreldrum sem hafi efasemdir um öryggi bólusetninga geti fundist tilhugsunin um að hafna bólusetningum fyrir börn sín betri en að bólusetja.

„Mörgum foreldrum finnst verra að hugsa til þess að eitthvað komi fyrir barn þeirra sem afleiðing beinnar aðgerðar fremur en aðgerðarleysis. Það er að segja að þeim finnst erfiðara að hugsa til þess að barn þeirra hlyti hugsanlegan skaða vegna ákvörðunar þeirra um að bólusetja heldur en ef barnið hlyti skaða vegna þeirra sjúkdóma sem verið er að bólusetja gegn. Þetta er ekki rétt hugsun þar sem líkurnar á því að hljóta skaða vegna þessara sjúkdóma eru margfalt meiri en líkurnar á hugsanlegum aukaverkunum vegna bóluefnanna, en þetta er engu að síður mjög skiljanlegt” segir Fannar

Bólusetningar varða almannahagsmuni

Seinustu tvö siðalögmálin sem Fannar fjallaði um voru svo velgjörðarlögmálið sem og réttlætislögmálið. Velgjörðarlögmálið gengur út á að láta gott af sér leiða með því að koma í veg fyrir og fjarlægja skaða og með því að vega og meta áhættu til að stuðla að velferð. Bólusetningar myndu falla undir slíkt, en ávinningurinn sem þeim fylgir fyrir einstaklinga og samfélagið í heild er almennt talinn vega þyngra en sá skaði sem hugsanlega getur hlotist af þeim.

Réttlætislögmálið kveður svo á um að dreifing gæða og byrða sé sanngjörn. Bólusetningar varða almannahagsmuni þar sem þær gagnast við að halda smitsjúkdómum í skefjum. Þar kviknar því spurningin um sanngjarna dreifingu byrða og ávinnings.

„Óbólusett börn njóta góðs af bólusetningum annarra í gegnum hjarðónæmi. Þannig að þeir sem kjósa að bólusetja ekki án þess að hafa fyrir því læknisfræðilegar ástæður eru allt í senn að neita barni sínu um vörn gegn alvarlegum sjúkdómum, nýta sér framlag annarra til lýðheilsu í gegnum hjarðónæmið og hugsanlega einnig að valda öðrum skaða,“ segir Fannar.

Hann segir að lokum að ef horft er til þessara siðalögmála, rannsókna um virkni og öryggi bóluefna sem eru tiltækar í dag og þess víðtæka samþykkis sem ríki á meðal heilbrigðisstarfsfólks og vísindamanna um gagnsemi þeirra fyrir bæði einstaklinginn og samfélagið, sé hægt að færa sterk siðferðileg rök vera fyrir því að velferð barna sé betur varin með bólusetningum en án þeirra.

Lokaritgerð Fannars sem ber titilinn Börn eiga að njóta vafans: Siðferðilegar röksemdir um bólusetningar barna er aðgengileg hér á Skemmunni.