Boeing 737 MAX vélarnar voru gallaðar frá byrjun og kom bilunin kom snemma upp í framleiðsluferlinu. Að sögn New York Times fengu reynsluflugmenn, verkfræðingar og eftirlitsaðilar ekki að vita um mikilvægi MCAS hugbúnaðarins sem átti að koma í veg fyrir að flugvélin myndi ofrísa. Boeing flýtti sér í framleiðsluferli 737 MAX vélanna þegar þeir reyndu að keppa við nýju vélar Airbus. Þeir reyndu að spara pening með því að fjarlægja kafla um MCAS úr handbók flugmanna og sleppa því nauðsynlegri auka-þjálfun sem hefði kostað milljónir dollara.

Snemma í framleiðsluferlinu var flugvélin með tvo nema til að greina ofris, en Boeing tók út annan nemann. Nú hefur komið í ljós að nemarnir í báðum flugvélum sem hröpuðu í Indónesíu og Eþíópíu, og varð 346 manns að bana, voru gallaðir. Flugvélar með 737 MAX vélum voru kyrrsettar um allan heim í kjölfarið. Boeing greindi frá því að þeir hefðu lokið við uppfærslu á hugbúnaðinum um miðjan maí.

Misskilningur og óskýr boðskipti

Margir núverandi og fyrrverandi starfsmenn bandaríska flugvélaframleiðandans Boeing og Flugmálaeftirlits Bandaríkjanna sem komu að framleiðsluferlinu greindu frá því að þeir áttuðu sig ekki alveg á MCAS hugbúnaðinum og gerðu ráð fyrir því að kerfið notaðist á við marga nema, en ekki einn eins og var raunin. Að sögn NYT gerðu starfsmennirnir einnig ráð fyrir því að MCAS kerfið myndi sjaldan vera virkjað. Í kjölfarið voru úthlutuð réttindi og ákvarðanir teknar varðandi hönnun vélarinnar og þjálfun flugmanna, allt út frá misskilningi.

Boeing flýtti sér of mikið við að framleiða 737 MAX vélarnar að sögn starfsmanna og voru boðskipti því óskýr. Flugmálaeftirlit fékk ekki að heyra um breytinguna á MCAS hugbúnaðinn fyrr en eftir fyrsta flugslysið.

737 MAX vélarnar voru stórar og staðsettar ofarlega við vængina. Þegar flugvélarnar tóku af stað á fullum krafti greindi MCAS kerfið hallann á flugvélinni sem var nálægt ofrisi. Neminn í MCAS kerfinu mældi hallann á flugvélinni, reyndi að leiðrétta hallann sem varð til þess að flugvélarnar tvær steyptust niður og hröpuðu til jarðar.

Verkfræðingur sem rannsakaði MCAS kerfið var hneykslaður og sagði við blaðamann New York Times að það liti út fyrir að sá sem hannaði kerfið hafi ekki vitað hvað hann væri að gera.

MCAS var ekki handbókinni

Mark Forkner, aðal reynsluflugmaður og verkfræðingur fyrir MAX vélarnar, sendi tölvupóst á Flugmálaeftirlit Bandaríkjanna þar sem hann bað þá um að farlægja kaflann um MCAS hugbúnaðinn úr handbók flugmanna. MCAS kerfið er notað sjaldan og var því beiðni hans samþykkt. Flugmálaeftirlit vissi ekki að Boeing hafi breytt kerfinu til að nota bara einn nema.

Að sögn New York Times var kaflinn um MCAS fjarlægður úr handbókinni til að spara pening. Boeing hefði þurft að eyða milljónum dollurum í auka-þjálfun fyrir flugmenn. Boeing var nú þegar að keppa við Airbus og nýju A320neo vélar þeirra sem voru þær vinsælustu á markaðnum áður en Boeing uppfærði 737 vélarnar.

Þá hefði verið hægt að koma í veg fyrir tvö flugslys ef boðskipti hjá Boeing hefðu verið skýrari og ef þeir hefðu ekki flýtt sér í framleiðsluferlinu og reynt að spara pening til mæta samkeppnisaðila sínum á markaðnum.