Ekkja liðlega sjötugs manns sem lést skömmu eftir komu í áfengismeðferð í Hlaðgerðarkoti haustið 2016, tapaði dómsmáli gegn Samhjálp í Héraðsdómi Reykjaness á föstudaginn. Hún krafði samtökin um tæpar 12 milljónir í skaðabætur.

Konan fylgdi manni sínum að Hlaðgerðarkoti eftir hádegi þann 16 nóvember 2016. Maðurinn var undir áhrifum áfengis við komu á staðinn og upplýsti við innritun hann hefði átt við langvarandi áfengisvanda að stríða og áður farið í meðferðir bæði á landspítalanum og hjá SÁÁ.

Lyfjagjöfin án samráðs við lækni

Enginn faglærður starfsmaður var á vakt meðferðarheimilisins umræddan dag og það var ófaglærður starfsmaður Hlaðgerðarkots sem innritaði manninn og gaf honum lyf til afeitrunar. Um var að ræða 100 mg af Risolid, 50 mg af Truxal og 50 mg Phenergan.

Voru manninum gefin þessi lyf án undangengins samráðs við lækni og engin heilsufarsskoðun var gerð á manninum áður en honum voru afhent lyfin.

Ekkert eftirlit klukkustundum saman

Maðurinn lagðist til svefns um fjögurleytið sama dag í herbergi sem honum var úthlutað. Enginn leit inn til mannsins fyrr laust fyrir miðnætti en starfsmaðurinn sem hafði innritað hann leit til hans upp úr klukkan ellefu um kvöldið. Þá var hann látinn. Starfsmaðurinn hafði verið einn á vakt frá því klukkan hálf fimm síðdegis og hafði um það bil 30 vistmenn í umsjá sinni.

Starfsmaðurinn hringdi í neyðarlínuna og komu tveir lögreglumenn á vettvang. Í skýrslu þeirra segir að þeim hafi verið vísað inn í herbergi þar sem maðurinn lá látinn á gólfinu. Starfsmaðurinn hafi greint svo frá að maðurinn hafi verið látinn sofa úr sér áfengisvímuna. Þegar hann hafi litið inn til mannsins laust fyrir miðnætti hafi hann legið hreyfingarlaus á gólfinu. Hann hafi verið kaldur viðkomu og engin lífsmörk með honum. Starfsmaðurinn hafi því ekki reynt endurlífgun heldur hringt á neyðarlínuna.

Mismunandi sjónarmið um orsakir andlátsins

Í skýrslu réttarkrufningar sem framkvæmd var að beiðni aðstandenda mannsins segir að dánarmein hafi verið hjarta- og æðasjúkdómar. Niðurstaða krufningar og aðstæður eins og þeim hafi verið lýst í lögregluskýrslu bendi sterklega til þess að dauðsfallið hafi verið afleiðing sjúkdóms og engin merki séu um að aðrir hafi komið að andlátinu.

Í skýrslu Rannsóknarstofu Háskóla Íslands í lyfja-og eiturefnafræði, sem framkvæmdi lyfjaleit í þvagi og blóði hins látna, kom fram að hann hafi tekið lækningalega skammta af cítalóprami, stóra lækningalega skammta af klórdíazerpoxíði og neytt áfengis. „Gera megi ráð fyrir því að hann hafi verið undir miklum slævandi áhrifum af blöndu etanóls, klórdíazepoxíði og umbrotsefna þess og kunni það að hafa átt þátt í andláti hans,“ segir í skýrslunni.

Læknir sem starfaði í hlutastarfi á Hlaðgerðarkoti gerði Landlækni viðvart um andlátið og í kjölfarið óskað Landlæknisembættið eftir upplýsingum um hvaða læknir hefði vísað umræddum lyfjum á manninn. Þá var óskað skýringa á því hvers vegna ekki hafi verið litið inn til mannsins frá eftirmiðdegi til ellefu um kvöldið.

Einn á vakt með 30 vistmenn

Í svari læknisins til embættisins segir að hún beri ábyrgð á lyfjagjöf til allra vistmanna. Á meðferðarheimilinu sé notað gamalt lyfjaskema sem enn sé notað við sumar heilbrigðisstofnanir landsins. Hún hafi veitt fjórum starfsmönnum slíkt leyfi til að veita lyfin í hennar nafni. Þetta fyrirkomulag hafi hins vegar verið aflagt í desember 2016 [nokkrum vikum eftir andlát mannsins] og afeitrun og aðhlynningu fólks undir áhrifum vímuefna með öllu hætt í Hlaðgerðarkoti.

Vinnureglan hafi hins vegar verið sú að þegar skjólstæðingar komu til meðferðar og voru undir áhrifum vímuefna skyldi líta til með þeim á klukkustundarfresti. Það hafi hins vegar brugðist umræddan dag en starfsmaðurinn sem innritaði manninn hafi verið eini starfsmaðurinn í húsi með þrjátíu vistmenn í sinni umsjá.

Leit ekki inn til mannsins vegna annríkis

Þá sagði læknirinn að annríki hafi valdið því að ekki var litið inn til mannsins oftar þennan dag. Starfsmaðurinn hafi fyrst sagt sér að hann hafi ekki litið inn mannsins fyrr en um ellefu um kvöldið en við nánari umhugsun sagst hafa litið inn til hans um kvöldmatarleytið líka og þá hafi hann verið sofandi.

Læknirinn sagði hins vegar að það væri vinnuregla að þegar skjólstæðingar kæmu undir áhrifum til meðferðar skyldi líta til með þeim á klukkustundarfresti. Það hafi hins vegar brugðist umræddan dag en starfsmaðurinn hafi verið einn á vakt með þrjátíu vistmenn í sinni umsjá.

Landlæknisembættið lauk athugun sinni á málinu í janúar 2017. Í niðurstöðu Landlæknis um málið kom fram að það væri rétt ákvörðun af hálfu meðferðarheimilisins „að hætta með öllu afeitrun fólks sem komi þangað undir áhrifum vímuefna. Það sé ekki nægileg fagmönnun til staðar til að geta veitt slíka heilbrigðisþjónustu.“ Nauðsynlegt sé að meðferðarheimilið setji sér reglur sem tryggi nægilega mönnun starfsfólks til að sinna vistmönnum.

Ekkjan krafði Samhjálp um 12 milljónir

Skaðabótamál ekkjunnar var höfðað 10. desember 2019 og krafði Samhjálp sem rekur meðferðarheimilið um rúmar 11.8 milljóna króna í skaðabætur.

Voru tveir læknar; lyf- og hjartalæknir og lungna- og ofnæmislæknir, dómkvaddir til að meta hvort mistök hafi verið gerð við innritun mannsins, lyfjagjöf, eftirlit og meðhöndlun sem maðurinn fékk daginn sem hann lést og hvort rekja megi andlát hans til hinna meintu mistaka.

Niðurstaða matsmanna var ekki afgerandi. Þeir telja þó að bæði hefði verið æskilegra að heilsufar mannsins hefði verið metið af fagaðila og samráð haft við lækni varðandi ákvörðun um lyfjameðferð og að nánara eftirlit með honum eftir lyfjagjöfina hefði einnig verið æskilegt. Dánarorsökin hafi líklegast verið banvænar hjartsláttartruflanir og/eða brátt hjartadrep vegna undirliggjandi hjartasjúkdóms. Þó sé hvorki hægt að útiloka að lyfin sem hann fékk hafi átt þátt í andlátinu, né að nánara eftirlit en það sem viðhaft var með honum umræddan dag hefði getað komið í veg í fyrir andlát hans.

Fram kemur það mat að óvarlegt sé að gefa ríflega sjötugum manni þrjú slævandi lyf samtímis á meðferðarheimili þar sem náið eftirlit sé ekki í boði sem og að óvarlegt sé að manni á þessum aldri manni klórprótixen án undangenginnar læknisskoðunar.

Eftirlit og lyfjagjöf aðfinnsluverð

Að mati héraðsdóms er ljóst að lyfjagjöf til hins látna og eftirlit í kjölfar hennar hafi verið um margt aðfinnsluverð. „Þannig liggur fyrir í málinu að ekkert mat fór fram á heilsufari hans eða ástandi áður en honum voru gefin þrjú slævandi lyf eftir að hafa neytt áfengis og eftirlit með honum í framhaldinu var lítið sem ekkert óháð því hver vinnureglan í [Hlaðgerðarkoti] var að því leyti.

Að mati dómsins má í grunninn rekja hvort tveggja til ófullnægjandi mönnunar á [meðferðarheimilinu] til að veita þá meðferð sem þar var í boði sem stefndi ber eðli máls samkvæmt ábyrgð á sem rekstraraðili meðferðarheimilisins,“ segir í dóminum.

Orsakatengsl lyfja og andláts ósönnuð

Hins vegar mat dómurinn það svo með vísan til óljósrar niðurstöðu hinna dómkvöddu matsmanna að ekki hefði verið sýnt fram á orsakatengsl milli lyfjagjafarinnar og andlátsins, gegn afdráttarlausri krufningarskýrslu um að andlátið hafi verið afleiðing hjarta- og æðasjúkdóms.

Það er einnig mat dómsins að ekki hafi verið leiddar nægar líkur að því að unnt hefði verið að koma í veg fyrir andlát mannsins ef tilhlýðilegt eftirlit hefði verið viðhaft og fagmönnun hefði verið meiri en raun bar vitni.

Þar sem ekki hafi verið færðar sönnur á að það hefði einhverju breytt ef læknisskoðun hefði verið framkvæmd, lyfjagjöf ákveðin af lækni, skammtarnir hefðu verið minni eða mönnun betri á staðnum, var Samhjálp sýknað af bótakröfu ekkjunnar.

Samkvæmt heimildum Fréttablaðsins hefur ekki verið tekin ákvörðun um hvort málinu verði áfrýjað.